Персональная информация пациента.
Контактные данные.
Информация о: супруге / родителях / опекуне.
Медицинская информация пациента.
Текущие симптомы и физические признаки: *
(Пожалуйста, опишите подробно все текущие симптомы: (сенсорные, двигательные, а также / речь / дыхание / питание / обмен веществ / психическое и эмоциональное состояние)
Если что-либо из нижеперечисленного относится к вам
то, пожалуйста, ответьте Да или Нет.
Сердечные заболевания: *
Гипертония: *
Диабет: *
Пневмония / расположенность к пневмонии / болезни легких: *
Эпилепсия: *
Повышенная чувствительность к препаратам или
аллергии: *
Зависимость от ингалятора или установленный
кардиостимулятор: *
Сложные органические функциональные
нарушения: *
Злокачественные опухоли или нарушения
свертывания крови: *
Иммунные заболевания: *
Операции шунтирования сердца: *
Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ, сифилис, гепатит A / B / C / D / Е, туберкулез, и т.п. *
Комментарии:
(Другие факты о вашем здоровье / предыдущих анализах и любая информация, которая, как вы думаете, может быть полезна для оценки вашего состояния нашими специалистами)
